ADHD med i bagagen

Line Lerche Mørck, psykolog og lektor på DPU, - og selv mor til en ADHD-diagnosticeret dreng, har tidligere i en artikel i Psykolog Nyt beskrevet, hvordan hun som forælder har følt sig presset på et møde på skolen af et ultimatum om, at hendes dreng skulle i medicinafprøvning, hvis han skulle kunne forsætte på skolen.

Så er det vi undrer os; hvordan kan det være, at den videnskab, som fagpersoner i skoleverdenen først tilbydes hjælp fra til en pædagogisk udfordring, er den medicinske og farmakologiske? Hvorfor søges den nødvendige viden og problemløsningsstrategi ikke først, - eller i hvert fald med samme tiltro, i den viden, som naturligt burde være den hegemoniske i skoleverdenen, nemlig viden om special-pædagogik og pædagogisk psykologi? Det får os til at tænke på et begreb fra den dramatiske verden "Deus ex machina" som betegner en usandsynlig eller kunstig karakter, genstand eller begivenhed, der introduceres pludseligt i et dramatisk værk, en bog, et teaterstykke eller en film etc. med det formål at løse et problem eller en situation i plottet!

Lad os give et eksempel, som stammer fra vores praksis på Center for ADHD i Århus. Her arbejder vi blandt andet med forældretræningskurser med udgangspunkt i "De utrolige år". I den forbindelse hører vi mange fortællinger om mødet med børnehave, skole, PPR og kommune. Mange af historierne er heldigvis båret af taknemmelighed og glæde over et godt samarbejde og stor forståelse, men desværre er der også andre mere negative historier, hvor forældrene føler sig pressede til at acceptere løsninger for deres barn. Historier som også handler om knappe resurser, strukturelle konflikter, manglende pædagogisk viden og lysten til den nemme løsning. Lad os blot give et enkelt eksempel:

Et femårigt barn er endelig faldet godt til i en lille satellit børnehave, hvor der er mulighed for at give barnet overskuelighed, få voksne og en mindre børnegruppe at forholde sig til. Kommunen vælger at lukke denne satellit og flytte børnene tilbage til den store institution med alle deres støttetimer. Barnet begynder at ændre adfærd derhjemme. Sover dårligt, glemmer indlærte rutiner og er mere aggressivt. Forældrene henvender sig til børnehaven og får beskeden, at barnet ikke har ændret adfærd i børnehaven, og at det derfor nok er noget mellem mor og barn, måske en ny trodsalder. Forældrene vælger at kontakte Sygehuset, som har udredt barnet, og derfra udskriver lægen recepten på Ritalin omgående. Forældrene er glade for behandlingen, for det støtter barnet meget i hverdagen, og det kan nu sove om natten.

Men vi kan ikke lade være med at stille spørgsmålstegn ved denne fremgangsmåde: Hvad ville der være sket, hvis barnet havde fået lov til at forblive i den lille satellitbørnehave? Hvad var der sket, hvis personalet havde forstået, hvordan ADHD-vanskeligheder viser sig forskelligt i forskellige kontekster? Hvad var der sket, hvis lægen havde haft tid til at indkalde til netværksmøde, før recepten blev skrevet ud? Hvad var der sket, hvis forældrene havde fået lov til at udvikle deres egne forældrekompetencer så grundigt, at de turde stole på deres egne fornemmelser for, hvad der var godt for deres barn? Forældreempowerment, som er en vigtig del af forældretræningskursets sigte.

Referenceprogram for ADHD

I referenceprogrammet for ADHD, som blev udarbejdet i 2008 af Børne- og Ungdomspsykiatrisk selskab, sammenfattes forskellige former for forskningsbaseret viden, som bør indgå i undersøgelse, diagnostik og behandling af børn og unge med ADHD. Samtidigt blev der i England udarbejdet et tilsvarende referenceprogram, NICE, Clinical Guidelines 72. Det væsentligste forskel på de to programmer er den praksis, der udledes af dem. I begge programmer går anbefalingerne på to ben; medicinsk/farmakologisk og psykologisk/pædagogisk intervention og gerne i en kombineret behandling. Hvorfor er det så, at man I Danmark hurtigt kan tilbydes en medicinsk behandling hvorimod den pædagogiske/psykologiske intervention ikke i samme grad er udbredt?

Svaret er måske, at mens hjerneforskning og neurologisk viden er stadigt stigende, så er der i Danmark ikke samme vægt bag forskningen, der knytter sig til den pædagogiske viden, og dette kan være forklaringen på, at problemløsningsforståelser i skolen ofte defineres ud fra den medicinske videnskab. Line Lerche Mørck beskriver, at hendes oplevelse som forælder er, at "Medicinen sidder løst", men at der omvendt gik meget lang tid, før de blev tilbudt et familiekursus.

Siden udarbejdelsen af referenceprogrammet har der dog været en positiv udvikling i Danmark på dette område. Flere kommuner tilbyder nu forældretræningskurser og i 2010 blev der under en af LEGO Fondene nedsat en bestyrelse, der skulle stå for etableringen af et center for ADHD i Århus. Centerets vision og mål er at etablere og udvikle tidssvarende tilbud om forebyggelse og behandling til børn med ADHD, i første omgang med udgangspunkt i programmet "De Utrolige År". Programmet er udviklet på University of Washington, USA, og bygger på ideen om "Parent management training". Det er rettet mod familier med børn i alderen 3-8 år med adfærdsproblemer. Effekten af forældretrænningskurserne på Center for ADHD følges forskningsmæssigt at Anegen Trillingsgaard, adjungeret professor ved Århus Universitet, og de foreløbige resultater giver grund til optimisme. På nuværende tidspunkt har ca. 40 familier gennemgået et længerevarende kursusforløb.

Næsten samtidigt donerede Trygfonden Børne- og Ungdoms psykiatrisk Center Risskov 10 millioner kroner til at udvikle et særligt behandlingstilbud til forældre.

Overgangen til skolen

For mange drenges vedkommende bliver det netop overgangen til skolen, der udløser kravet om udredning, diagnose og medicin. Drengene har svært ved at finde ud af at sidde stille, som det største fag i skolen stadigvæk hedder. De kan ikke koncentrere sig længe nok, de er urolige, og de er uefterrettelige. Så er allerede mindst to af kriterierne for en diagnose opfyldt! Vi vil gerne dvæle lidt ved opmærksomhedsvanskelighederne.

Opmærksomhed skal læres og kan trænes. Psykolog Mogens Hansen siger i sin bog "Børn og opmærksomhed" at opmærksomhed også læres i daginstitutioner, men at grundlaget skal lægges og læres derhjemme i 1:1 samværet mellem barnet og dets voksne. 1:1 samvær er svært at skaffe tid til i en børnehave, hvor normeringerne til stadighed er blevet beskåret og det gælder mindst i lige så høj grad i skolen. Det er derfor mere end nogensinde vigtigt, at børnene hjemme bringes i situationer, hvor deres voksne naturligt støtte dem i at være opmærksomme og vedholdende i leg og andre aktiviteter. Ligesom med sprog og motorik er det de fleste børn, der får det lært ved at imitere andre børn og voksne i deres naturlige miljø, men der er en lille gruppe, som ikke tager det ind på denne måde, og som har brug for en specifik støtte. I forhold til sprog og motorik har pædagogerne screeningsværktøj, som fanger de børn, der har brug for særlig træning, og de har talepædagoger og fysioterapeuter at trække på, når træningen skal tilrettelægges og gennemføres. Men hvad er der af indsatser i forhold til opmærksomhedsvanskeligheder?

Der blev i maj 2008 foretaget en lovændring på skolestartsområdet, hvor børnehaveklassen blev gjort obligatorisk (Lov nr. 369 af 26. maj 2008), og i den forbindelse kom der også en ny bekendtgørelse om indholdet i børnehaveklassen. Børnehaveklassens overordnede mål beskrives i paragraf et, og både i paragraffens stykke et og to læser vi lovgrundlag for at forvente, at også opmærksomhed burde tildeles særlig undervisningstid i børnehaveklassen, da det jo netop er "en færdighed, som undervisningen i skolens grundlæggende fag kan bygge videre på." som det formuleres i paragraf et stykke 2:

§ 1. Undervisningen i børnehaveklassen skal være med til at lægge fundamentet for skolens arbejde med elevernes alsidige udvikling ved at give det enkelte barn udfordringer, der udvikler barnets nysgerrighed, videbegær og lyst til at lære mere og gør barnet fortroligt med skolen.

Stk. 2. Det tilstræbes, at børnene som en del af den alsidige udvikling tilegner sig viden og færdigheder, som undervisningen i skolens grundlæggende fag kan bygge videre på. (vores fremhævning)

Og mens sprogudvikling via den obligatoriske sproglige vurdering, også kaldet seks års screeningen, tildeles stor opmærksomhed ved at udgøre hele paragraf tre i loven, skal man derimod lede længe efter at opmærksomhed specifikt nævnes. Først i det sidste bilag til loven, bilag fem, står der: " ...Undervisningen lægger vægt på, at børnene udvikler evne til at fastholde deres opmærksomhed og fordybe sig i forskellige aktiviteter, og at de lærer at skelne imellem konstruktiv arbejdsuro og forstyrrende støj." (vores fremhævning)

Vi kunne ønske os, at man prioriterede at træne alle børns opmærksomhed mere målrettet, helt ned i vuggestuealderen, og at der var mulighed for at iværksætte særligt tilrettelagte forløb for de børn, som ikke af egen drift fik fat i, at der er gevinster at hente, hvis man forbliver opmærksom lidt længere.

 

En god relation til forældrene er en styrke for barnet i skole- og institutionslivet

På baggrund af vores erfaringer mener vi, at forældretræning skal være et tilbud til alle forældre, der har et barn med ADHD eller lignende vanskeligheder. Vi ved, at den forebyggelse, som ligger i forældrenes støtte til deres børn i at udvikle det, som er svært, gør, at der bliver en mindre negativ tone i hjemmet, altså mindre skældud, mindre frustration og færre nederlagsoplevelser med deraf følgende udvikling af dårligt selvværd hos barnet. Et dårligt selvværd som er med i skoletasken, når barnet begynder i skole.

Vores ærinde er som nævnt ikke at argumentere hverken for eller i mod medicinering af børn med ADHD diagnoser. Vi kender også eksempler på, at medicinen er en hjælp for nogle børn. Men vi mener, at der i debatten mangler fokus på, at der som intervention også findes andre valg, og vores klare holdning er, at man ikke kan udlede pædagogisk handling udelukkende på baggrund af viden om diagnoser. Pædagogisk planlægning og handling må baseres både på viden om pædagogik og specialpædagogik og på viden om barnets individuelle læringsforudsætninger, hvilket vil sige både viden om det specifikke barns potentialer, og viden om de vanskeligheder en diagnose medfører.

Denne viden og de andre problemløsningsstrategier skal være tilgængelige for, -og præsenteres for fagfolk og forældre før eller som minimum på linje med den medicinske-farmakologiske løsning. Her tænker vi på social færdigheds træning i forhold til børn, specialuddannelser af lærere og pædagoger og forældretræningskurser. Alle tre interventioner kendes i en vis udstrækning, men er ikke alle vegne almindeligt tilgængelige i Danmark.

 

Grund til optimisme?

I Center for ADHD er vores primære ydelse forældretræningskurser, og vi glæder os derfor meget over de meldinger, som kommer fra socialminister Karen Hækkerup fra KLs årsmøde i Ålborg. Forældretræningsprogrammet "De Utrolige År" er et af de fire programmer, som Socialministeren ønsker udbredt til alle kommuner i Danmark. Vi har i Danmark en lang tradition for forebyggende indsatser, og netop forældrekurser er et område, hvor der er evidens for effekt uden bivirkninger.

Et drømmescenarium for fremtiden kunne være, at alle forældre, som står med store udfordringer i deres forældrerolle - ADHD eller ej - som opdragere kunne tilbydes et kursus i "De utrolige år". At det er børnenes relationer, der får et boost - også gerne de professionelle relationer i børnehave og skole. Ingen forældre ønsker jo at blive mødt udelukkende med tilbud, som lyder: "Han har det skidt, han skal have Ritalin". Børn er forskellige og vanskelighederne antager meget forskellig form. Forældrene skal derfor have forskellige muligheder for valg af tilbud. Også tilbud, der inddrager dem som medansvarlige og aktive medvirkende til barnets udvikling og trivsel.

 

Lene Straarup, psykolog & Mette Bertelsen, specialpædagogisk konsulent